Các trường hợp khám, chữa bệnh được BHYT thanh toán với mức tối đa

Ảnh minh họa. 

Mỗi loại thẻ BHYT sẽ có mức hưởng tối đa khác nhau (100%, 95% hoặc 80%). Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh trong các trường hợp sau đây sẽ được quỹ BHYT thanh toán với mức tối đa theo mức hưởng của loại thẻ BHYT của người đó.

Trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh và chi phí chữa bệnh với mức tối đa

– Đi khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

– Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh quy định tại khoản này.

– Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sĩ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

(i) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế và các giấy tờ khác (nếu có);

(ii) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

(iii) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT quy định về khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám, chữa bệnh lao.

– Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

– Người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến (không thuộc 08 trường hợp nêu trên) tại bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc.

Trường hợp sau đây sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

Theo khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ BHYT bao gồm:

– Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

– Trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Nguồn : Tạp chí luật sư Việt Nam